發炎掃描 - Inflammatory scan

林口總院核子醫學科 曾敬仁，陳世欣，林昆儒

last updated on 2015/09/28

檢查追蹤劑種類及藥理特性

臨床上患者若有不明原因發燒，醫師可以利用發炎掃描檢查來協助尋找感染或其它發炎性病灶，例如診斷骨髓炎、肺部感染、肝膿瘍、軟組織感染等，並監測治療成效。目前檢查追蹤劑有以下幾種介紹:

• 鎵-67 (Gallium-67) 造影(健保給付) 鎵-67造影也是發炎掃描的另一個選擇，1968年﹐鎵-67 (Gallium-67) 首先被用於偵測何杰金氏淋巴瘤 (Hodgkin's lymphoma)，從此開啟了﹐鎵-67掃描於醫療檢查的運用。後續發現該造影劑除了偵測腫瘤組織，也可以運用於偵測發炎組織，目前常用於不明原因發燒之診斷用途。
• In-111或是Tc-99m HMAPO標記白血球 (國內已經絕少使用，標記用套件需專案進口自費) 利用 In-111或是Tc-99m HMAPO標記白血球 造影，放射藥物標記的白血球可以與天然白血球一樣聚集到炎性病灶，是偵測發炎病灶最具靈敏度與特異度的工具之，若呈現陰性檢查結果，則幾乎可以排除感染之可能。這個檢查一般在靜脈注射後4小時和24小時後進行全身掃描，有助於體內隱匿性炎性病灶的診斷和定位。然而標記白血球的技術門檻不低，作業繁複耗時，過程更需要避免二次感染，能夠常規提供這項服務的醫院不多。
• F-18 Fluorodeoxyglucose (FDG 可能須自費差額使用): 上述方法最大的缺點就是無法及時提供檢查結果，最快也要24小時以後，大部分需要兩三天來完成掃描。近來，隨著 PET 檢查的普及，國內外也開始有醫療院所 使用 FDG 來進行發炎檢查，FDG (fluorodeoxyglucose 葡萄糖造影劑) 除了可以聚集在腫瘤細胞，如同鎵-67一般也能有效偵測細胞代謝旺盛的發炎病灶，相較於傳統的﹐鎵-67或是In-111標記白血球全身掃描，其好處是可以提供更精確以及高解析度的診斷，配合電腦斷層掃描，也可以較明確的界定病灶位置；縱然有這些好處，但是費用較傳統檢查高昂，暫時無法以保險給付相關費用。

掃瞄原理

不同放射藥物偵測發炎病灶的原理略有差異，但敏感度以及準確度皆有文獻支持，臨床運用意義:

• 鎵-67 (Gallium-67) 造影(健保給付) 發炎傳統上可利用 鎵-67 (gallium-67) 進行，鎵-67 離子與鐵離子相似，所以鎵-67進入人體後的運輸、攝取、儲存、代謝與鐵離子相似，在進入人體後會與血液中的攜鐵蛋白結合。鎵-67會在發炎感染處聚積，及被腫瘤攝取的原理雖不十分清楚，但多數的學者認為，前者主要是因為體內的免疫反應，使中性白血球在發炎感染處釋放出大量乳鐵蛋白，鎵-67與之結合力大於攜鐵蛋白，故聚積於該處；後者主要是經由腫瘤細胞細胞膜上的攜鐵蛋白受器進入腫瘤細胞內。進入腫瘤細胞後主要與細胞內的溶小體、粒線體、細胞核等結合而停留於細胞內。除了與腫瘤細胞細胞膜上的攜鐵蛋白受器有關之外﹐腫瘤攝取鎵亦與腫瘤血流﹑腫瘤細胞內的乳鐵蛋白等有關，本檢查無須抽取病患血液製備，也是目前多數醫院進行發炎掃描的主要方式，其缺點是為了清除背景放射藥物，病患注射追蹤劑後需等待兩天以上才能掃描，檢查耗時，且Gallum-67影像的解析度較差，因為造影條件的技術限制，可能無法偵測到微小病灶。
• In-111或是Tc-99m HMAPO標記白血球 (國內已經絕少使用，標記用套件需專案進口自費) In-111 或是 Tc-99m HMAPO 標記白血球製備過程首先需要抽取病人的靜脈血，經沈澱、離心等作用分離出白血球，再將白血球與 In-111或是 Tc-99m HMAPO 進行培養 (incubation)，讓放射藥物標記血球之後再注入病患體內，讓標記的嗜中性白血球 (neutrophil) 往感染發炎處移動聚積，以利病灶偵測，由於這血液必需再注射入病人體內，因此製備過程的品質管制非常重要 (建議作業準則請參見Ref)，目前標記白血球的過程歐洲已經開發出標記的套件，以確保追蹤劑有效性，但套件價格昂貴，健保無給付，國內也尚未進口。
• F-18 Fluorodeoxyglucose (FDG 可能須自費差額使用): 近年來，國內外也開始以 FDG (fluorodeoxyglucose 葡萄糖造影劑) 來進行發炎掃描，在1970年代中期，由於科學家發現腦細胞以及腫瘤細胞都有葡萄糖代謝提高的現象，所以醫界合理使用 FDG 進行腦部以及全身腫瘤掃描。FDG 正子掃描檢查普及後，很快的醫師也發現 FDG 除了在腫瘤細胞聚積外，也會有非特異性的在發炎細胞攝取現象，這與淋巴球以及巨噬細胞表面的葡萄糖轉運體 (cell surface glucose transporters) 數量提高有關，其中也包括發炎時免疫系統所分泌的許多細胞激素(cytokines)調控，由此國內外醫界也利用 FDG 來進行發炎掃描，目前國內外文獻研究顯示，FDG 正子掃描對於不明原因發燒 (fever of unknown origin)，骨骼發炎，糖尿病相關感染，人工關節發炎，血管植入物感染，血管相關發炎，後天免疫缺乏症候群 (Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 以及結核病感染，或是評估發炎治療效果都有一定幫助。其最大的好處是追蹤劑注射後一個小時就可以掃描，檢查當天就可以解讀發炎病灶，對急症病患有一定的幫助。

影像判讀

• 鎵-67(Gallium-67)為目前最常被使用於腫瘤及發炎全身掃描之放射製劑之一；正常人的影像(下圖)，在肝臟與脾臟會有較強的放射線攝取，而全身的骨髓也約略可見。

• 實例A : 一位 48 歲 的男性病人﹐已間歇性發燒兩個月﹐X光片未見到特殊異常發現。接受鎵-67全身掃描﹐發現在兩側肺部都有很強的顯影﹐故判斷為急性兩側肺發炎或感染。(右手肘處為打藥的位置) 實例B :一位74 歲的女性病人，因發燒和上腹疼痛而住院，鎵-67 全身掃描發現心臟週圍之病灶，之後證實為心包膜炎。

• 實例C: FDG PET顯示病人在第六節頸椎，以及第五節腰椎有疑似感染病灶，後續MRI確認診斷為骨頭感染。 實例D :FDG PET顯示一位腰椎開完刀後六個月發燒病患，腰椎開刀處已無FDG攝取，但是全身軟組織有多發性淋巴反應性病灶。(原圖參見 Potential usefulness of FDG PET/CT in patients with sepsis of unknown origin. PLoS One. 2013 Jun 11;8(6):e66132.)

配合事項

1. 檢查當日無需掛號，請攜帶健保IC卡或身分證以利辨識身份。
2. 若您懷孕或可能懷孕時，可能不宜接受本檢查，請事先告知櫃檯與醫療人員，讓醫師幫您評估檢查必要性。
3. 本檢查若使用鎵-67作為追蹤劑，則沒有特殊準備事項，受檢者可照常用餐，不必禁食，生活作息如常。
4. 本檢查若使用氟18去氧葡萄糖作為追蹤劑，因為血糖值太高會影響掃描影像的準確性，病患在檢查前六小時請不要進食，喝水則不受限制，但飲料不可含糖分澱粉或其他碳水化合物。若您有糖尿病並且接受藥物治療，在禁食期間應暫時停止服用降血糖藥物，以免發生意外，並請將藥物帶來醫院，由醫師決定是否要服用，其他藥物則不受限制。檢查前醫護人員會幫您量測血糖，請不用擔心。
5. 本檢查若使用鎵-67作為追蹤劑，靜脈注射放射藥物後即可離開，兩天後會請您回診造影，掃描時間約一個小時。但本檢查若使用氟18去氧葡萄糖作為追蹤劑，靜脈注射放射藥物後，當天休息 60 分鐘後即可進行攝影，掃描時間約 30 分鐘，檢查當天即可知道結果。
6. 由於鎵-67主要經由腸胃道排出，而腸胃道的放射活性會干擾腹部病變的判讀，故若有需要，將請病人配合服用軟便劑，以清除腸胃道內的放射活性。
7. 若病患近期 (一周內) 有出國需求，因為海關輻射偵檢器極為靈敏，可能引發假警報造成您的困擾，病患可向本科索取英文檢查證明，以方便向海關警衛人員說明。
8. 檢查使用追蹤劑有效期短，需當天製作價格昂貴，為避免浪費藥物，如病人無法依約前來，請至少於一天前以電話聯絡櫃台或排檢人員改期，以便安排其他候補人員受檢。

可能的風險與副作用

1. 本檢查所使用放射藥物，和放射線科之顯影劑成分完全不同，一般不會有顯影劑過敏 的問題。由於藥物成分極少，幾乎不具藥理作用，故不會產生毒性或是影響您所服用的藥物。
2. 本檢查若使用氟18去氧葡萄糖作為追蹤劑: a) 一般病患受檢後因體內可能帶有微量輻射，雖然劑量甚低不需要特別防護，但仍建議受檢者在接受檢查後的一天內，勿接近孕婦或是 6 歲以下嬰幼兒。b) 如果受檢者是哺育母乳的婦女，該追蹤劑極少分泌至母乳中，嬰兒無須停用母乳 (參考美國核醫雜誌報告 Ref)。但為減少嬰兒與病患短期的接觸，建議媽媽在受檢後一天內，可擠出母乳以罐裝餵食嬰兒，以減少與嬰幼兒近距離接觸。
3. 本檢查若使用鎵-67作為追蹤劑，因該追蹤劑會從乳汁分泌，且放射藥劑的半衰期長，建議媽媽檢查後不要哺乳。
4. 檢查後可多喝水多排尿可加速放射藥物排出。依據國內外文獻及實際臨床經驗，本檢查之輻射劑量，幾乎不會增加致癌機率，也不會增加不孕或後代異常的風險。更多關於輻射安全的問題請參見 | 輻射安全

參考資料:

• FDG-PET Accurately Diagnoses Infection, Inflammation by Medscape Medical News (Jun 25, 2003)
• FDG-PET to Assess Infections: A Review of the Evidence by Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (2008)
• FDG PET of Infection and Inflammation (Presented as an education exhibit at the 2003 RSNA Annual Meeting, Copyright © 2013 by Radiological Society of North America)
• EANM/SNMMI Guideline for 18F-FDG Use in Inflammation and Infection. J Nucl Med. 2013 Apr;54(4):647-58 (庫存資料)