2016 病歷優質規劃

張貼者:2016年1月5日 下午5:44林昆儒   [ 已更新 2016年1月7日 上午8:07 ]

林口長庚醫院結構化病歷小組 林昆儒 update 2016-01-06

電子病歷的困境

病歷電子化經過了十數年的推展,多數醫護人員已經接受在電腦上記錄病患的病歷資料,但是紀錄的方式千變萬化,內容繁簡也多有差異,常成為不同醫護團隊照護時,解讀病歷的困難。

為了將病歷朝優質化推展,林口長庚醫院在翁文能院長的指示下,於 2015年一月 開始進行了病歷結構化改善工程。將原有的文章式病歷紀錄,漸進式的改革為結構式紀錄,讓重要病欄位得以成為必要紀錄事項,並以條列式呈現重要事項,以方便醫護同仁快速了解病患狀況。並藉由選項方式,簡化醫護紀錄病歷流程,最終可將結構化病加值運用在研究,提升病患照顧品質,或是優化健保支出分析等方面。下圖展示的是結構化報告的呈現:


長庚結構化數位病歷需求

為了讓結構化病例的推展工作得以順利進行,並且在改變最小的狀況下寧靜改革讓醫護同仁習慣結構化病例紀錄模式,長庚醫院的結構化病例作業階段性任務如下,首先是要求相容性及穩定性: 
  1. 需相容於現在的HIS資料輸入,以利簽章電子病歷製作。 
  2. 需不改變醫師使用目前HIS習慣,以利跨院區推行。 
  3. 相容於未來延展性,以利導入先進介面工具。 
穩定中還要完成結構化紀錄,因應未來加值需求: 
  1. 必須結構化欄位有一致性,全體系適用,但保有選項式欄位能客製化結構報告範本,供不同階級醫師學員使用。 
  2. 須能自動擷取報告內的欄位,進入結構化資料庫再利用, 
  3. 須能管理欄位位階,讓不同階層單位整合利用
  4. 欄位tag多樣化,可設別名,以利不同任務編組作業(健保申報需求,健保登錄需求,AI搜尋引擎編碼優化需求)。

由神奇文字盒出發

長庚電子病歷早期在開發過程,為了方便醫師建立範本,快速進行整段文字輸入,曾開發"神奇文字盒"工具,藉由填空,多選,單選等方式加速病歷紀載,已經具備最基礎的結構化概念,為了延續醫護同仁的輸入習慣,我們將神奇文字盒中的填空,多選,單選改為HTML 標記文字 Markup,除了產生原有文章報告外,也利用 Markup 標記,擷取欄位資料存入結構化資料庫供加值運用,而產生的文章報告,尋原有的病歷紀錄方式,進入HIS,進行原有的簽章及病歷紀錄,可保有原HIS的完整性。

結構化欄位管理

為了維持結構化欄位結構的完整性,本小組也與醫管討論欄位管理原則,為了保持現場人員病歷紀錄彈性,也開放各醫護人員自行建立欄位,但指派科主任管理各科共通欄位,並由各院區病歷管理委員會管理垮體系之共同欄位,欄位也可設定別名,便利不同加值運用的定義使用。